ペット保険で保険金請求すると、保険会社は動物病院に確認をするの?

ペット保険に加入している飼い主の皆さん。保険金請求時に保険会社から動物病院に確認をするってご存知でしたか?実はあることを防止するのが理由だったからなんです!!その理由と、窓口精算と後日精算での連絡有無についても詳しく解説していきます。

ペット保険の約款(やっかん)や重要事項説明書を読むと「保険金請求を受けた場合、かかりつけの動物病院に連絡を入れる場合があります」と記載が。
ペットの治療を受けているのは事実なのに、何故わざわざ動物病院に連絡を入れる必要があるのでしょうか?

保険金請求をした場合、確認のために保険会社がかかりつけの動物病院に連絡するって本当?

回答:ペット保険会社が病院に確認するのは本当
契約者が保険金請求をした場合、ペット保険を取り扱う保険会社は診療内容などに関して動物病院に連絡する場合があります。
もちろん、保険金の請求方法によっては連絡が入らないこともあります。
この2つの違いは何故なのでしょうか。また、保険会社は何故動物病院に確認の電話を入れるのでしょうか。

窓口精算であれば、動物病院に事前申告の必要なし!

ペット保険を取り扱う保険会社で、現在窓口精算が可能なのは『アニコム』『アイペット』『ペット&ファミリー』の3社。※1
各保険会社の窓口精算に対応している動物病院であれば、人間の公的健康保険制度と似た仕組みのため、治療費のうち保険で補償される金額は、動物病院が保険会社に直接保険金請求を行います。
そのため、契約者にとって特に手間がかかることはありません。
また、ペット保険の補償対象になるかの判断は動物病院に委ねられるため、保険会社から動物病院に連絡が入ることはありません。

※1.2019年11月11日現在

窓口精算は便利だからこそ、保険料が高い?

ペット保険の契約者や動物病院側にとっては、手間が掛からない「窓口精算」。
しかし、窓口精算を取り扱う保険会社にとっては、獣医師を教育する時間や人件費、システム維持費などが掛かるため、コストが掛かるのが難点の1つ。
だからこそ、窓口精算方式は立替精算に比べて飼い主にとっての利便性が高い一方、それ相応の保険料が発生するのかも知れませんね。

後日精算の場合、保険会社から動物病院に確認のため連絡が入る場合がある

ペット保険の保険金請求が『後日請求』の場合、多くの保険会社が動物病院宛に診療内容などに関して確認の連絡が入るようです。
特にペット保険加入後1回目の請求時や大きな金額が発生した際は確認の連絡が入りやすいと言われています。
そのため、ペット保険で保険金請求をする予定の人は、動物病院の受診時にペット保険会社から連絡がくるかも知れない旨を一言伝えておくと親切でしょう。
その理由は『保険会社と動物病院側にトラブルが起きないようにするため』。
毎日多くの動物たちを診療する動物病院はとても多忙なため、なかには保険会社からの連絡を迷惑がる獣医師も少なくありません。
万が一、両者が揉めてしまったら保険金がおりるのに時間が掛かってしまうこともありますので、必ず事前に動物病院に話しておくことが大切です。

なぜ、保険会社はわざわざ動物病院に連絡するの?その理由は【不正請求の防止】のため

なぜ、ペット保険を取り扱う多くの保険会社は、動物病院に確認の連絡を入れるのでしょうか。
その理由は『保険の公平性を保つため』です。
不正請求が横行してしまえば、保険会社は経営不振となり継続することができなくなってしまうからです。
では、不正請求とはどのようなケースがあるのでしょうか。

※表は横にスクロールできます。

不正請求 内容
①架空請求 実際には行われていない診療行為を、あたかも診療があったかのように偽造して保険金を請求するケース。
②替玉請求 保険契約をしていないペットの診療費を、他のペットの保険を使用して保険金を請求するケース。
③水増請求 実際に診療していない項目を追加して、実際の診療費よりも多く保険金を請求するケース。
④対象外請求 ペット保険対象外の項目に対し、ペット保険対象の項目の診療を行ったと偽装して保険金を請求するケース。
⑤不当差異請求 全く同一の診療であったとしても、ペット保険の加入者に対して非加入者よりも手数料として割増の請求を行い、保険金を請求するケース。
⑥告知義務違反 ペット保険加入時に適切な告知をしていないケース。

例えば、実際耳の処置を行っていないのに、耳の処置代が明細書に記載されている場合は『水増し請求』、ワクチン接種の費用を保険対象のものに差し替えて保険金請求をする場合は『対象外請求』、保険加入前に病気があるにも関わらず申告をしなかった場合は『告知義務違反』に当たります。
これらを抑止するためにも、各保険会社は動物病院に事実確認の連絡を入れるのです。

まとめ|保険請求時に保険会社から動物病院に連絡が行くのは後日精算の場合が多い。窓口精算はその場で処理が終わる

今回はペット保険の保険請求時、保険会社から動物病院宛に連絡が行くのか否かについて解説しました。
ここで再度おさらいをしておきましょう。

※表は横にスクロールできます。

◆おさらい◆
①窓口精算の場合は、動物病院側がペット保険の補償対象の有無を判断するため、保険会社からの連絡は入らない。
②ただし、その利便性を維持するためにそれ相応の保険料を支払う必要がある。
③後日精算の場合、多くの保険会社が動物病院宛に診療内容などに関して確認の連絡が入る
④保険会社から動物病院に連絡が入る理由は『不正請求防止』のため。

なぜ、保険金請求をすると保険会社から動物病院に連絡がいるのか、その謎が解明されたかと思います。
動物病院側にしてみれば、多忙な中でその連絡を受けるわけですから、ペット保険を利用しようと考えている人は「今回ペット保険を使用するので、保険会社から連絡が入るかも知れません」の一言沿えるのが親切かも知れませんね。

注意事項
記事閲覧時は、記事閲覧時の注意事項をご覧下さい。
表示内容は特別に記載のない限り2019年10月17日現在の内容です。

あなたにおすすめの記事

【2020年版比較】ペット保険のおすすめはこれだ!40以上のプランから選ぶ方法とは? ペット保険でよくある「トラブル・免責」まとめ!知っておくべき回避方法とは? ペット保険の得するコラム 【保険知識を制する者はお金を制する!】 ペット保険会社一覧 特徴・注意点もまるわかり!